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Arzthaftungsprozess: Rechtsschutzversicherung will nicht zahlen. Was tun?

Immer wieder dieselben Einwendungen und Verzögerungsstrategien!
Bevor die Ansprüche geltend gemacht oder eine Klage eingereicht werden kann, ist die schriftliche Kostenübernahmezusage der Rechtsschutzversicherung einzuholen. Dabei begegnet man immer wieder denselben Verzögerungsstrategien.

Besonders perfide ist der Einwand der mangelnden Erfolgsaussicht.

Damit die Rechtsschutzversicherung überhaupt zahlt, muss eine sorgfältige Deckungsanfrage erfolgen.

Eine unzureichende Argumentation des Patienten führt sofort dazu, dass die Rechtsschutzversicherung nicht bezahlt.

Sofort uns als Fachanwälte konsultieren. Das tun wir als Erstes:

  • Sichtung der Versicherungspolice
  • Prüfung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen & Leistungsausschlüsse
  • Verfassen einer rechtssicheren Deckungsanfrage
  • Ggfs. Prüfung der Ablehnungsgründe des Versicherers
  • Formulierung und Einreichung eines Widerspruchs
  • Falls notwendig, Erstellung eines Stichentscheids
  • Unterstützung bei der Beschwerde vor dem Ombudsmann
  • Zur Not Erstellung und Einreichung der Klageschrift gegen die Rechtsschutzversicherung
  • Vertretung vor Gericht
  • Durchsetzung der Kostenübernahme

Suchen Sie hier Ihr Stichwort:

Bei bestimmten Rechtsschutzversicherungen ist es ein langwieriger Prozess, die Deckungszusage zu erhalten. Wir erhalten sie am Ende aber immer – ausnahmslos.

1. Was tun, wenn die Rechtsschutzversicherung sich nicht meldet oder Einwendungen erhebt.?

Sehr häufig verzögern Rechtsschutzversicherungen die Deckungszusage um mehrere Wochen. Dazu hat der Bundesgerichtshof schon länger festgestellt, dass nach Eingang einer Deckungsanfrage der Rechtsschutzversicherer eine Entscheidung innerhalb von 3 Wochen verbindlich treffen muss.
Das ist allerdings sehr häufig nicht der Fall. Die Sachbearbeiter sind nicht erreichbar, man wird am Telefon oder per E-Mail hingehalten, es erfolgen sinnlose Einwendungen.
Dagegen hilft zunächst einmal eine ausführliche Deckungsanfrage, die allen Einwendungen, die die Rechtsschutzversicherung erheben könnte, von vornherein begegnet. Dann übernimmt es unser Sekretariat, hartnäckig nachzufragen. Hilft dies auch nicht, beschweren wir uns beim Vorgesetzten des Sachbearbeiters, beim Vorstand, beim Ombudsmann oder gar beim BaFin.
Zurzeit prüfen wir mit Kollegen, ob nicht eine Klage gegen die Rechtsschutzversicherungen wegen Verzugs mit der Deckungszusage möglich ist.

2. Unter folgenden Voraussetzungen zahlt die Rechtsschutzversicherung nicht:

Die 3-monatige Wartezeit nach Vertragsabschluss ist noch nicht abgelaufen.
Der Versicherungsnehmer hat die monatlichen Versicherungsbeiträge nicht gezahlt, obwohl er qualifiziert gemahnt worden ist..
Das Rechtsgebiet fällt nicht unter die bedingungsgemäßen Rechtsgebiete der abgeschlossenen Versicherung. Arzthaftungsrecht gehört zum allgemeinen Schadensrecht und ist deswegen immer abgedeckt. Eine Ausnahme stellt eine reine Verkehrs-Rechtsschutzversicherung dar.
Bei der Deckungsanfrage fehlen wichtige Unterlagen wie Kostenaufstellung über den entstandenen Schaden.

3. Deckungszusage für jeden Verfahrensschritt

Rechtsschutzversicherungen erteilen die Deckungszusage nur für einzelne Verfahrensschritte. Bei langwierigen Verfahren über mehrere Instanzen genügt es deshalb nicht, nur eine Deckungsanfrage einzuholen.
Versicherte müssen jeden Schritt mit ihrer Versicherung absprechen. Ansonsten zahlt die Rechtsschutzversicherung trotz vorheriger Deckungszusage nicht.
Wir übernehmen das deswegen für unsere Mandanten.

4. Rechtsschutzversicherungen arbeiten gewinnorientiert.

Generell will die Rechtsschutzversicherung möglichst spät oder gar nicht zahlen, wenn hohe Kosten angeblich geringen Erfolgsaussichten gegenüberstehen.
Je höher der bei Ihnen eingetretene Schaden, desto sorgfältiger und umfangreicher müssen Sie bereits in der Deckungsanfrage argumentieren und Beweise für den eingetretenen Schaden vorlegen.

Vorsicht vor Direktkontakten der Versicherung an Sie:
Bitte beachten Sie auch, dass Rechtsschutzversicherer gerne versuchen, am Rechtsanwalt vorbei direkt mit Ihnen Kontakt aufzunehmen, um den Schaden angeblich zu überprüfen. Hintergrund dabei ist, dass der dann Schaden möglicherweise geringer ausfällt, weil Sie nicht alle Schadenspositionen genau kennen oder gar der Versuch, einen Keil zwischen Sie und Ihren Rechtsanwalt zu treiben.

Ein derartiges Verhalten ist ungehörig und rechtlich nicht zulässig.
In diesem Fall müssen Sie die Anfrage der Rechtsschutzversicherung sofort mit uns besprechen. Wir werden dann mit Ihnen zusammen gegenüber der Rechtsschutzversicherung den Schaden sorgfältig berechnen und offenlegen.
Dann muss die Rechtsschutzversicherung diesen akzeptieren. Tut sie dies nicht, können wir dagegen klagen. Diese Klagen haben in aller Regel Erfolg.

5. Was tun, wenn die Rechtsschutz­versicherung nicht zahlen will?

Nach Expertenmeinung sind 90 % der Ablehnungen durch Rechtsschutzversicherungen ungerechtfertigt. Ein Großteil der Versicherungsnehmer lässt es darauf beruhen und akzeptiert die Entscheidung wortlos.

Anwalt fragen
Rechtsschutzversicherer begründen selten freiwillig ihr „Nein“.

Ablehnungsgrund rauskriegen und prüfen
Will die Rechtsschutzversicherung nicht zahlen, sollten Sie durch einen Anwalt zuerst den Ablehnungsgrund überprüfen lassen. Für die Ablehnung einer Deckungszusage brauchen Versicherer einen triftigen Grund.
Viele Rechtsschutzversicherer wollen die Zahlung umgehen und lehnen Deckungsanfragen häufig nicht ausreichend begründet ab.

Widerspruch einlegen
Begründet die Rechtsschutzversicherung die Kostenübernahme unzureichend, können Versicherungsnehmer Widerspruch einlegen. Belegen Sie im Schreiben an den Versicherer, dass eine Finanzierung in Ihrem Fall erfolgen muss.
Der Anwalt erstellt ein rechtssicheres Schreiben, das alle Ablehnungsgründe berücksichtigt und konkrete Beweise vorlegt. So erreichen Sie, dass die Versicherung die Entscheidung erneut prüft – und ggf. zurücknimmt.

Stichentscheid einholen
Verweigert die Versicherung ihnen weiterhin den Rechtsschutz, sollten Versicherte einen Fachanwalt als objektiven Gutachter einschalten. Dieser klärt, ob die Ablehnung des Rechtsschutzversicherers gerechtfertigt ist.
In diesem Zusammenhang sieht das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) entweder einen Stichentscheid oder ein Schiedsgutachten vor.
In beiden Fällen prüft ein Anwalt die Ablehnung mit einem zweiten Gutachten, um die Erfolgsaussichten einer Kostenübernahme neu zu bewerten. Das Recht, welcher Anwalt dafür ausgesucht wird, liegt bei Ihnen. Zusammen mit uns können Sie einen spezialisierten Kollegen einschalten, der vom Rechtsschutzversicherer unabhängig ist.
Das Ergebnis ist für die Rechtsschutzversicherung bindend.

Beschwerde an Ombudsmann
Eine weitere außergerichtliche Möglichkeit, sich gegen die Entscheidung des Rechtsschutzversicherers zu wehren, ist die Schlichtung durch einen Ombudsmann.
Er ist die Schlichtungsstelle der Versicherungsgesellschaft, bei der sich Versicherungsnehmer beschweren können.
Bei einem Streitwert bis 10.000 Euro ist die Entscheidung des Ombudsmannes bindend.
Er kann Ihren Rechtsschutzversicherer dazu verpflichten, die Kosten Ihres Rechtsfalles zu übernehmen.
Ein Anwalt unterstützt Sie dabei, eine zulässige Beschwerde mit Kopien relevanter Unterlagen zu übersenden.
In einem Beschwerdebrief stellt er die ungerechtfertigte Ablehnung deutlich heraus und überzeugt somit den Ombudsmann von der Notwendigkeit der Kostenübernahme.
Häufig lässt sich durch diesen Schritt ein kostenintensives und langwieriges Gerichtsverfahren vermeiden.

Deckungsklage
Sind alle außergerichtlichen Versuche gescheitert, können Sie innerhalb von 6 Monaten Klage einreichen. Im Verfahren überprüft das Gericht, ob und in welchem Umfang Ihr Rechtsschutzversicherer dazu verpflichtet ist, die entstandenen Kosten zu übernehmen.

6. Anspruch rechtssicher prüfen und mit Nachdruck durchsetzen

Ein Anwalt klärt den Leistungsanspruch und die Handlungsoptionen zum Vorgehen gegen die Versicherung.
Durch die rechtssichere Formulierung der Deckungsanfrage erhöht ein Anwalt die Erfolgsaussichten zur Kostenübernahme.
Bestehen Erfolgschancen, legt er Widerspruch gegen die Ablehnung beim Rechtsschutzversicherer ein.

Anwalt setzt Finanzierung durch.
Mit einwandfreier Beweisführung und einem objektiven Gutachten auf Basis Ihrer Versicherungspolice beweist der Anwalt, dass eine Kostenübernahme erfolgen muss.
Ob außergerichtlich oder im Klageprozess: Der Anwalt vermittelt zwischen den Parteien, wehrt Gegenargumente Ihres Versicherers ab und setzt die Finanzierung rechtzeitig für Sie durch.
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofes hat die beabsichtigte Rechtsverfolgung bereits dann Aussicht auf Erfolg, wenn die Entscheidung von der Beantwortung schwieriger Rechts- oder Tatfragen abhängt.
Eine Beweisantizipation durch die Rechtsschutzversicherung ist im vorliegenden Fall ebenso wenig denkbar, wie wenn in dem vergleichbaren Fall ein Prozesskostenhilfegesuch an ein Gericht gestellt würde.

7. Drei Beispiele für unwirksame Einwendungen der Rechtsschutzversicherer

1. Einwand, die Argumente der Gegenseite seien stichhaltiger als die des Versicherten.
Auf diese Einwände kommt es schlicht nicht an!
Der BGH sagt dazu (25.02.2015, Az. IV ZR 214 / 14):
„Erhebt der Versicherungsnehmer einer Rechtsschutzversicherung einen Anspruch gegen einen Dritten, ist für die Festlegung der den Versicherungsfall kennzeichnenden Pflichtverletzung allein der Tatsachenvortrag entscheidend, mit dem der Versicherungsnehmer den Verstoß seines Anspruchsgegners begründet. Für die Bestimmung des Versicherungsfalles ist es unerheblich, was der Anspruchsgegner des Versicherungsnehmers gegen dessen Begehren einwendet.“

2. Die Entscheidung über die Kostenübernahmezusage dauert Monate an.
Die Rechtsschutzversicherung hat – entgegen der Ansicht vieler Sachbearbeiter – auch nicht das Recht, sich mit einer Entscheidung in der Sache unbegrenzt Zeit zu lassen. Eine Entscheidung muss innerhalb eines Zeitraumes von 2-3 Wochen getroffen werden:
Der Anspruch des Versicherungsnehmers wird fällig, wenn der Versicherer die Rechtsschutzdeckung nicht innerhalb angemessener Frist bestätigt.
Lehnt der Versicherer die Deckung nicht rechtzeitig ab, kann er sich auf eine fehlende Erfolgsaussicht oder Mutwilligkeit nicht berufen.
Noch weiter geht inzwischen Buschbell: Er sieht eine Frist von 10 Tagen als hinreichend an. Im Zeitalter moderner Kommunikationsmittel betrachtet er eine 2-3 Wochenfrist als unangemessen lang. (vgl. Buschbell/Hering Handbuch Rechtsschutzversicherung, 6. Auflage, § 29 Rn. 3 und 4 m.w.N.).

3. Es soll ein außergerichtliches medizinisches Gutachten vorgelegt werden
Dazu ist der Versicherte nicht verpflichtet. Es genügt, wenn sich aus den Behandlungsunterlagen ein möglicher Behandlungsfehler oder eine mögliche fehlerhafte Aufklärung ergeben kann. Bereits dann muss der Rechtsschutzversicherer Deckungszusage für die Geltendmachung der Ansprüche erteilen. Eine vorherige Beweisaufnahme im Vorfeld ist nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Rechtsschutzversicherung vom Patienten nicht zu erbringen!
bitte in einem Satz erklären, was das mit nicht zahlender Rechtsschutzvers zu

Schon 1987: Ein richtungsweisendes Urteil des BGH zur Prozesskostenhilfe

Urteil vom 16.09.1987, Az.: IV a ZR 76/86:

Die wortgetreue Übernahme der Definition der sachlichen Voraussetzungen für die Bewilligung von PKH (früher gleichlautend für die Bewilligung von Armenrecht) aus § 114 Abs. 1 Satz 1 ZPO in § 1 Abs. 1 Satz 2 ARB bringt unmissverständlich zum Ausdruck, dass die Rechtsschutzversicherer unter eben den sachlichen Voraussetzungen Versicherungsschutz gewähren wollen, unter denen eine Partei Prozesskostenhilfe (früher Armenrecht) beanspruchen kann, die nach ihren persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen die Kosten einer Prozessführung nicht aufzubringen vermag.

Ebenfalls schon seit ewigen Zeiten feststehende Rechtsprechung:

BVerfG, Kammerbeschluss vom 12. Januar 1993, Az.: 2 BvR 1584/92

„Die Bedeutung der Rechtsschutzgleichheit ist grds. verkannt, wenn ZPO § 114 S 1 dahin ausgelegt wird, dass auch schwierige, noch nicht hinreichend geklärte Rechtsfragen im Prozesskostenhilfe-Verfahren entschieden werden können (vgl. BVerfG, 13.03.1990, Az.: 2 BvR 94/88, BVerfGE 81, 347 (358)).
Entsprechendes gilt, wenn die Entscheidung in der Hauptsache von der Beantwortung schwieriger, bislang ungeklärter tatsächlicher Fragen abhängt. Kommt eine Beweisaufnahme ernsthaft in Betracht und liegen keine konkreten Anhaltspunkte dafür vor, dass sie mit großer Wahrscheinlichkeit zum Nachteil des Mittellosen ausgehen wird, läuft es dem Gebot der Rechtsschutzgleichheit zuwider, dem Unbemittelten wegen fehlender Erfolgsaussicht seines Begehrens Prozesskostenhilfe zu verweigern“.

Auch dieses Urteil hat noch heute Bestand:

BGH, Urteil vom 24. April 2013, Az.: IV ZR 23/12:

„Das den Eintritt des Rechtsschutzfalles bestimmende schädigende Verhalten muss beim Schadensersatzrechtsschutz ebenso wie beim verstoßabhängigen Rechtsschutz nach dem Tatsachenvortrag des Versicherungsnehmers ihm gegenüber begangen sein.
Ohne diesen Bezug fehlt es an der Eignung, einen Versicherungsfall auszulösen.
Für den Eintritt des Versicherungsfalles ist danach auf den Tatsachenvortrag abzustellen, mit dem der Versicherungsnehmer seinen Schadensersatzanspruch begründet. Frühester Zeitpunkt ist das dem Anspruchsgegner vorgeworfene pflichtwidrige Verhalten ihm gegenüber, auf das er sein Ersatzverlangen stützt (Senatsurteil vom 19. März 2003, Az.: IV ZR 139/01, VersR 2003, 638 ). Nicht die objektiven Gegebenheiten bilden mithin das den Rechtsschutzfall auslösende Kausalereignis, sondern die vom Versicherungsnehmer behaupteten Vorgänge, für die der Anspruchsgegner ihm gegenüber haftungsrechtlich verantwortlich sein und durch die er ihn geschädigt haben soll; auf Schlüssigkeit und Beweisbarkeit dieses Vortrages kommt es dabei nicht an (Senatsurteil a.a.O. Rn. 9; Looschelders/Paffenholz a.a.O. Rn. 18 m.w.N.)“

Bei einem Arzthaftungsprozess genügt der Versicherungsnehmer seiner Obliegenheit, wenn er sich auf einen Vortrag beschränkt, der die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens des Arztes aufgrund der Folgen für den Patienten erkennen lässt (vgl. Buschbell/Hering Handbuch Rechtsschutzversicherung, 6. Auflage, Rn. 92 m.w.N.).

Rechtsschutzversicherung zahlt nicht?

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Rechtsanwälte Jochen und Elke Beyerlin,
Fachanwälte für Medizinrecht, Ravensburg

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Rechtsanwalt Jochen Beyerlin
Fachanwalt für Medizinrecht, Ravensburg


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Fachanwältin für Medizinrecht, Ravensburg

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